Alergiczna aspergiloza u dzieci

Charakterystyka alergicznej aspergilozy u dzieci

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (ABPA) jest chorobą układu oddechowego. Najczęściej dotyka osoby należące do grup ryzyka, jednak diagnoza ABPA często następuje dopiero po długim czasie od wystąpienia pierwszych objawów, co może wynikać z opóźnień w rozpoznawaniu, które mogą sięgać nawet dekady.

Mimo objawów klinicznych, u przynajmniej 30% pacjentów choroba ta pozostaje nierozpoznana. W celu zdiagnozowania ABPA stosuje się algorytm diagnostyczny, który opiera się na powszechnie dostępnych metodach, takich jak oznaczanie poziomu całkowitego IgE, testy skórne na Aspergillus fumigatus oraz badania obrazowe wysokiej rozdzielczości tomografii komputerowej (HRCT).

Ekspozycja na Aspergillus jest zjawiskiem powszechnym, jednak infekcje wywołane przez ten rodzaj grzybów są rzadkie i dotyczą głównie kilku gatunków z około 250 znanych przedstawicieli rodzaju kropidlak, z których najczęściej za infekcje odpowiada Aspergillus fumigatus (około 80%), a rzadziej Aspergillus terreus, Aspergillus niger czy Aspergillus flavus.

Infekcje Aspergillus najczęściej dotykają osób z osłabionym układem odpornościowym. Do zakażenia dochodzi przeważnie inhalacyjnie, poprzez wdychanie spor grzybów, które znajdują się w powietrzu zewnętrznym, często w trakcie kontaktu z resztkami roślinnymi lub wewnątrz budynków przez systemy wentylacyjne. Przebieg infekcji Aspergillus może być różnorodny, od łagodnych postaci nieinwazyjnych do ciężkich, które mogą prowadzić do śmierci pacjenta.

Wśród klinicznych postaci zakażenia Aspergillus fumigatus wyróżnia się:

• inwazyjną aspergilozę, obejmującą postać zatokowo-płucną, uogólnioną oraz narządową (dotyczącą pojedynczego narządu),
• przewlekłą martwiczą aspergilozę (PMPA),
• grzybniak kropidlakowy, czyli aspergilloma,
• alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną (ABPA).

ABPA najczęściej występuje u pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową, przy czym dane epidemiologiczne wskazują na różnice w częstości występowania tej choroby, od 1-2% do nawet 12,9% wśród osób z astmą. Rzadziej ABPA diagnozuje się u pacjentów z rozstrzeniami oskrzeli, po przeszczepie płuc czy w zespole hiper-IgE.

Przyczyny alergicznej aspergilozy u dzieci

Aspergiloza, znana również jako grzybica kropidlakowa, jest infekcją wywoływaną przez grzyby z rodzaju Aspergillus, z których Aspergillus fumigatus jest najbardziej rozpowszechnionym patogenem.

Wśród czynników, które mogą przyczyniać się do rozwoju tej choroby, wymienia się stosowanie leków immunosupresyjnych oraz cytostatyków, które osłabiają system odpornościowy. Ponadto ryzyko wystąpienia aspergilozy wzrasta w przypadku pacjentów:

• po przeszczepach narządów,
• cierpiących na choroby nowotworowe układu krwiotwórczego,
• zakażonych wirusem HIV,
• zmagających się z chorobami alergicznymi oraz mukowiscydozą.

Szczególnie narażeni na inwazyjną formę aspergilozy są pacjenci z zaawansowanymi stadiami nowotworów, poddawani chemioterapii, jak również ci, którzy cierpią na poważne i przewlekłe zaburzenia funkcji systemu odpornościowego.

Objawy alergicznej aspergilozy u dzieci

Głównymi symptomami choroby u dzieci są stany zapalne w obrębie ścian oskrzeli, które charakteryzują się obecnością granulocytów eozynofilnych. Dochodzi również do zjawiska hipertrofii mięśni gładkich oskrzeli, co skutkuje ich przerostem.

Obserwuje się także pogrubienie błony podstawnej tych dróg oddechowych. Zwiększona produkcja śluzu oraz formowanie się zatorów złożonych ze śluzu i ropy to kolejne objawy, które mogą wystąpić w oskrzelach. U niektórych pacjentów stwierdza się również inne zmiany patologiczne dotyczące oskrzeli i oskrzelików.

W przypadku zakażenia dróg oddechowych przez grzyby z rodzaju Aspergillus, system immunologiczny pacjenta inicjuje reakcję obronną. Skutkiem tej odpowiedzi jest:

• nasilenie się skurczów oskrzeli,
• obrzęk błony śluzowej,
• eozynofilia – charakteryzuje się podwyższonym poziomem granulocytów kwasochłonnych w krwiobiegu.

Te procesy immunologiczne mogą prowadzić do uszkodzeń w strukturze oskrzeli oraz oskrzelików.

Diagnoza i rozpoznanie alergicznej aspergilozy u dzieci

Test skórny z wykorzystaniem Aspergillus fumigatus stanowi istotne narzędzie diagnostyczne w ocenie alergicznej aspergilozy oskrzelowo-płucnej (ABPA), ze względu na swoją dostępność, niski koszt oraz szybkość uzyskania wyników. W sytuacji, gdy wynik testu skórnego jest negatywny, zaleca się przeprowadzenie dodatkowego badania w postaci testu śródskórnego. Negatywne rezultaty obu testów skórnych sugerują małe prawdopodobieństwo występowania ABPA.

Istotnym elementem diagnostyki jest pomiar poziomu całkowitego IgE w surowicy krwi. Przyjęto, że wartość progowa wynosi 417 kU/l. Stężenie IgE może ulegać zmianom w zależności od aktywności choroby, wzrastając wraz z pojawieniem się zmian radiologicznych i towarzyszącym im zwiększeniem liczby eozynofilów.

W takich okolicznościach stężenie IgE może podnieść się nawet dziesięciokrotnie. Zauważono jednak, że nawet po zakończeniu terapii, poziom całkowitego IgE u pacjentów z ABPA nie spada poniżej ustalonego punktu odcięcia. Ponadto, stwierdza się podwyższone miana swoistego IgE przeciwko alergenom Aspergillus fumigatus, które są zazwyczaj dwukrotnie wyższe niż u osób z atopią i alergicznymi reakcjami na Aspergillus, takimi jak nieżyt nosa czy astma.

Innymi metodami diagnostycznymi jest oznaczanie swoistego IgG przeciwko antygenom Aspergillus, które wykazuje dodatni wynik u ponad 90% pacjentów z ABPA. Warto również wspomnieć o zastosowaniu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w surowicy, charakteryzującej się czułością na poziomie 66,7% i swoistością wynoszącą 98,7%. Negatywny wynik tego badania ma istotne znaczenie wykluczające, osiągając wartość 98,0%. Wysoką czułość wykazuje również test na obecność galaktomannanu, z czułością 78,4% i swoistością 87,5%. Zastosowanie tych metod łącznie pozwala na zwiększenie wykrywalności inwazyjnej aspergilozy do 88,2%.

W przypadku 40% pacjentów z ABPA obserwuje się również podwyższoną liczbę eozynofilów, przekraczającą 1000 komórek na decylitr. Obecnie, z uwagi na rozwój innych metod diagnostycznych, rzadziej stosuje się badanie plwociny pod kątem obecności kryształków Charkota-Leydena, skupisk eozynofilów czy strzępek grzybni Aspergillus fumigatus. Diagnostyka ABPA odbywa się zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez grupę roboczą International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM).

Leczenie alergicznej aspergilozy u dzieci

W terapii chorób o podłożu zapalnym, takich jak alergiczna bronchopulmonalna aspergiloza (ABPA), niezmiernie istotne jest zastosowanie leczenia przeciwzapalnego. W tym kontekście, glikokortykosteroidy podawane systemowo (sGKS) odgrywają centralną rolę. Zaleca się stosowanie algorytmu leczenia opartego na sGKS, itrakonazolu lub ich kombinacji. Itrakonazol jest szczególnie polecany w przypadku częstych zaostrzeń choroby oraz w astmie zależnej od sterydów.

Wśród zalecanych schematów terapeutycznych wyróżnia się:

1. terapię z użyciem niskich dawek sGKS, gdzie prednizon podaje się w dawce 0,5 mg na kilogram masy ciała dziennie przez dwa tygodnie, a następnie co drugi dzień przez 6-8 tygodni. Dalej przewiduje się stopniowe zmniejszanie dawki o 5-10 mg co dwa tygodnie aż do całkowitego odstawienia leku;
2. terapię z wykorzystaniem wysokich dawek sGKS, zaczynając od dawki prednizonu 0,75 mg na kilogram masy ciała dziennie przez sześć tygodni, po czym dawka jest zmniejszana do 0,5 mg na kolejne sześć tygodni. Redukcja dawki o 5 mg co sześć tygodni prowadzi do stopniowego odstawienia leku;
3. terapię z zastosowaniem itrakonazolu, gdzie pacjent przyjmuje 200 mg leku dwa razy dziennie. Konieczne jest monitorowanie stężenia leku co 16 tygodni, a kuracja może trwać od 4 do 6 miesięcy lub być stosowana jako terapia przewlekła;
4. terapię łączona, polegająca na jednoczesnym stosowaniu itrakonazolu i sGKS.

Podejmowane są również próby leczenia za pomocą omalizumabu, a badania nad nowymi lekami w terapii ABPA są w toku. W celu monitorowania skuteczności terapii, poza badaniami radiologicznymi, zaleca się ocenę poziomu całkowitego IgE, gdzie spadek o co najmniej 25% od wartości wyjściowej sugeruje pozytywny efekt leczenia. Oznaczenie specyficznego IgE przeciwko Aspergillus fumigatus nie jest jednak uznawane za istotne w kontekście monitorowania odpowiedzi na leczenie.

Profilaktyka alergicznej aspergilozy u dzieci

Współczesne terapie zapobiegające aspergillozie oraz innym infekcjom grzybiczym u dzieci często opierają się na zastosowaniu nowoczesnych azoli, takich jak pozakonazol i worikonazol. Te farmaceutyki są uznawane za skuteczne w profilaktyce wymienionych schorzeń. Jednak istotne jest podkreślenie, że zarówno pozakonazol, jak i worikonazol nie są pozbawione pewnych ograniczeń w swoim działaniu.

W kontekście stosowania tych leków konieczne jest uwzględnienie potencjalnych ograniczeń, które mogą wpływać na efektywność terapii. Lekarze powinni być świadomi tych aspektów przy wyborze odpowiedniego schematu leczenia profilaktycznego dla dzieci narażonych na ryzyko infekcji grzybiczych.